放課後児童クラブ入会申し込み

平成２９年度　新規に中央・双葉放課後児童クラブに入所を希望される方は、下記に必要事項をご記入下さい。 後日こちらからご連絡いたします。 TEL:0479-25-3773

    ■入会希望クラブ ※必須

    ■ 学年 ※必須

    ■ 児童お名前 ※必須

    ■ 児童お名前（ひらがな） ※必須

    ■ 性別 ※必須

    ■ 生年月日 ※必須
    平成年月日

    ■ 保護者お名前 ※必須

    ■ 保護者お名前（ひらがな） ※必須

    ■ ご住所 ※必須
    郵便番号

    都道府県

    住所

    番地、建物名など

    ■ お電話番号 ※必須

    ■ メールアドレス ※必須

    ■ 確認用メールアドレス ※必須

    ■ ご質問やご不明な点は、こちらへご記入下さい。

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